Artère vertébrale : exposition du 3ème segment (segment sous occipital C2-C0)

A - Position :

 Décubitus dorsal, tête légèrement surélevée (pour diminuer la pression veineuse)

 Rotation de la tête vers le côté opposé

• Avec ou sans coussin sous l’épaule,

• La rotation projette le tubercule transversaire de C1 en surface sous la pointe de la mastoïde,

• Plus la rotation est importante, plus l’arc antérieur de C1 est hors du champ de vision, par contre plus l’arc postérieur de C1 est amené dans le champ opératoire.

 Tête horizontale dans l’axe du cou ni en flexion ni en extension. La flexion ferme l’espace rétropharyngien mais facilite l’accès intradural.

B - Incision cutanée :

Elle suit le bord antérieur du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien (SCM) dans sa partie supérieure jusqu’à la pointe de la mastoïde puis longe le bord supérieur de la mastoïde puis suit la ligne occipitale supérieure vers la protubérance.

L’incision est prolongée jusqu’à la protubérance si le cou est court et si l’on veut accéder à la partie médiane de la fosse postérieure de l’arc postérieur de C1.

L’incision est prolongée vers le bas le long du SCM si le cou est court et si l’on veut exposer l’artère vertébrale plus bas vers C3, C4, etc … Au maximum l’incision peut aller jusqu’au sternum pour une exposition de toute l’artère vertébrale cervicale.

C - Désinsertion du SCM de la mastoïde :

Le SCM et les muscles de la nuque sont détachés en bloc avec la peau, de la mastoïde et de l’écaille occipitale. Il faut sectionner toute la longueur de l’intersection du SCM jusque, et y compris, le tendon antérieur situé sur la pointe de la mastoïde. Il faut par contre respecter le muscle digastrique au niveau de sa gouttière mastoïdienne. Les muscles sont détachés de l’écaille occipitale jusqu’à retrouver du tissu graisseux. Cette séparation rompt souvent la veine émissaire mastoïdienne qui doit être coagulée côté muscle et obturée à la cire côté os. La séparation du SCM et des autres muscles est au mieux réalisée à la pointe coagulante à forte puissance (et non pas à la section)

D - Ouverture de l’espace situé en avant du SCM en suivant au plus près son bord antérieur :

Le long de la partie supérieure du bord interne du SCM en avant et en dessous de la pointe de la mastoïde, on trouve un tissu granuleux blanchâtre correspondant à la parotide. Il faut la respecter (sauf en cas d’hypertrophie où une résection partielle peut être utile) en disséquant son bord externe puis inférieur pour la refouler vers le haut. Préalablement le peaucier aura été sectionné ainsi que dans le tissu sou cutané la grosse branche du plexus cervical superficiel venant de la racine C2. La veine jugulaire interne (VJI) est repérée à 2 niveaux :

 Supérieur : sous le muscle digastrique. En partant de sa gouttière mastoïdienne on peut suivre le bord inférieur de ce muscle jusqu’à retrouver la VJI.

 Inférieur : en libérant le bord médian du SCM puis sa face profonde on retrouve la VJI.

Le plan entre VJI et SCM est ouvert aux deux extrémités (Supérieure et Inférieure) du champ opératoire. Puis ce plan est progressivement ouvert dans la partie intermédiaire en libérant la lame graisseuse (qui occupe cet espace entre VJI et SCM) du bord interne du SCM. Dans cette lame graisseuse chemine le nerf accessoire (XI). L’ouverture de ce plan est facilitée par la mise en place d’écarteurs autostatiques. Généralement un en bas entre le tissu sous cutané juste au dessus de la VJI et le SCM, l’autre en haut et le bord supérieur du digastrique et le SCM. Les écarteurs sont progressivement descendus le long de la face profonde du SCM au fur et à mesure de sa libération. L’écarteur placé sur le digastrique ne doit prendre que ses fibres supérieures pour ne pas risquer de traumatiser le nerf facial situé à la face profonde du muscle.

E - Contrôle du nerf accessoire et dissection de la lame graisseuse prévertébrale :

Cette lame est très vascularisée. Comme toute dissection cervicale, la technique doit comporter

1. un temps de prise dans une pince pour identification,

2. un temps de coagulation et

3. un temps de découpe.

C’est la seule façon d’avoir un champ propre dans lequel les structures sont identifiables. La dissection en ouvrant et fermant les ciseaux doit être prohibée car elle entraîne de multiples suffusions sanguines qui « gâchent » l’exposition. En utilisant cette technique de « prise-coagulation-section », l’approche du nerf accessoire se fait aisément car ce nerf est très sensible à la chaleur. Une coagulation, même bipolaire, à quelques millimètres stimule le nerf et entraîne une contraction du SCM. A défaut de repère anatomique, c’est la meilleure façon d’identifier ce nerf à condition que toute drogue myorelaxante (curare) ait été éliminée.

Le nerf, une fois repéré, est ensuite disséqué au plus loin vers le haut jusqu’à son croisement avec la VJI et vers le bas jusqu’à sa jonction avec le SCM.

La dissection de la lame graisseuse peut alors être poursuivie en toute sécurité. Elle est mobilisée de haut en bas puis rabattue autour du nerf accessoire qui peut ainsi être rétracté tout en étant protégé. Un fil 3.0 est passé dans la lame graisseuse pour la rétracter vers le bas et l’avant avec le nerf à sa face médiale et profonde.

F - Désinsertion des muscles insérés sur le tubercule transversaire de C1

Pas à pas les muscles insérés sur le tubercule transversaire de C1 (élévateur de l’épaule, obliques supérieur et inférieur, petits droits supérieur et inférieur céphaliques) sont sectionnés au ras de l’os et rétractés. Progressivement vont apparaître les 2 segments de l’artère vertébrale (C1-C2 et au dessus de C1) et entre les deux l’arc postérieur de l’atlas. Il n’y a pas de repère pour le segment au -dessus de C1. Par contre le segment C1-C2 est croisé par la branche antérieure du 2ième nerf cervical qui s’interpose donc entre l’artère et les muscles.

G - Identification du plan sous périosté :

L’arc postérieur de C1 est ruginé de façon à séparer le périoste de l’os. Ainsi peut-on respecter la gaine périosté qui entoure non seulement l’artère vertébrale mais aussi le plexus veineux périvertébral. Le respect de cette gaine périostée assure donc le respect de l’artère et l’absence de saignements veineux entravant la dissection. Au cas où un petit saignement veineux surviendrait, il n’y a aucun problème pour utiliser la coagulation bipolaire posée à plat sur la gaine périostée. L’arc postérieur est ruginé en remontant vers le tubercule transversaire puis vers les bords supérieurs et inférieurs de celui-ci de façon à retrouver l’entrée et la sortie du foramen transversaire en sous périosté.

H - Contrôle du foramen transversaire :

Une fois le périoste séparé de l’os à l’entrée et à la sorti du foramen, une Kerisson (2 ou 3 mm) peut être insinuée entre os et périoste pour réséquer le pont osseuse qui recouvre l’artère.

Il est en général plus facile et surtout plus sûr d’utiliser une pince à os (petite gouge ou Kerisson) qu’une fraise même diamantée car on perçoit mieux le plan entre périoste et os.

Il est en général plus facile aussi d’ouvrir le foramen après avoir réséqué la plus grosse partie du tubercule transversaire à la pince gouge. Celui-ci est en général volumineux. On peut réséquer environ 8 mm d’épaisseur osseuse au-delà de la zone (repérée auparavant) d’entrée et de sortie du canal transversaire.

La résection est poursuivie jusqu’à visualiser parfaitement toute la largeur de l’artère dans le foramen.

On peut alors contrôler toujours en extra-périosté l’artère dans le foramen. Ceci est réalisé en général en vue de transposer l’artère hors du foramen. Avec une spatule mousse la gaine périostée de l’artère est décollée de l’os au niveau de sa convexité puis de sa concavité. Il est prudent de bien réséquer l’os (correspondant à la partie la plus distale de l’arc postérieur de C1) dans la concavité de la boucle artérielle ; ceci afin de pouvoir mobiliser l’artère sans déchirer sa gaine.

I - Contrôle de l’artère vertébrale vers le trou occipital et vers C2-C3 :

En position opératoire tête en rotation, le segment dans la gouttière de l’arc postérieur de C1 semble court. Sa terminaison est souvent clairement indiquée sur l’arc postérieur qui augmente de hauteur à la fin de la gouttière.

Toujours en rapport avec la position, l’angle du segment d’artère situé dans la gouttière avec celui qui quitte la gouttière pour rejoindre la dure-mère du trou occipital doit donc être très aigu. La dissection au bord supérieur de l’artère vers l’os occipital doit donc être prudente.

Ce contrôle de l’artère vertébrale dans la gouttière de l’arc postérieur de C1 est parfois rendu plus difficile du fait de la calcification voire de l’ossification du ligament occipito-atloïdien qui transforme la gouttière en tunnel osseux.

L’extension vers le bas, c’est-à-dire vers C2 et C3, se fait en suivant l’artère de façon descendante à partir du segment C1-C2. Le problème est de garder en tête le trajet particulier de l’artère de C3 à C2. Jusqu’au foramen transversaire de C3 l’artère a un trajet vertical rectiligne. Ensuite elle marque un coude à la sortie de ce foramen à la base du corps de C2 de façon à se diriger en dehors et un peu en haut vers le foramen transversaire de C2. L’apophyse transverse de C2 est en effet non pas horizontale comme celles sous-jacentes mais oblique en bas et en dehors et est également plus longue. L’apophyse transverse de C2 se palpe facilement en bas du segment C1-C2. Elle est nettoyée des attaches musculaires qui la recouvrent puis ruginée en sous périosté pour pouvoir ouvrir le foramen en respectant la gaine périostée. On peut ainsi poursuivre l’exposition vers C3 et le reste du segment transversaire de l’artère (segment V2).

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